Stroke unit

Urgence

• Anamnèse ciblée: Début des symptômes, allergies à l'aspirine, poids (thérapie fibrinolytique)
• Examen primaire:
  • A
  • B: administrer O₂ pour saturation cible 95−98% ou si saturation inconnue
  • C: traitement agressif de l'hypoglycémie < 3,3 mmol/l.
  • D:
    • Cincinatti
    • NIHSS
    • 

      NIHSS (source inconnue)
• Imagerie: Permet d'exclure une hémorragie

IRM cérébrale

Séquences:

• Diffusion: Permet de mettre en évidence une lésion aiguë (30 min - 30 jours max) -> toutes les structures sont saturées sauf le parenchyme cérébral
• FLAIR: LCR saturé
• SWI: Met en évidence les dépôts d'hémosidérine

AIT

• Score ABCD³-I: risque d'AVC après un AIT
  • Calculateur: https://medschool.co/tools/abcd3i
  • 

    Source: Song, Bo, Hui Fang, Lu Zhao, Yuan Gao, Song Tan, Jiameng Lu, Shilei Sun, Avinash Chandra, R Wang and Yuming Xu. “Validation of the ABCD 3I Score to Predict Stroke Risk After Transient Ischemic Attack.” .
  • Stratification:
    • 0−3: bas risque
    • 4−7: risque modéré
    • 8−13: haut risque
• Imagerie des vaisseaux du cou
  • But: sélectionner les candidats à la pose d'un stent ou endartérectomie. Patients with high-grade extracranial internal carotid artery (ICA) stenosis who have a TIA in a downstream neurologic territory have the greatest short-term risk of stroke.
  • US doppler des vaisseaux du cou: permet d'évaluer une sténose de l'artère carotide interne. Si sténose de haut grade détectée (> 70%), un complément d'imagerie (angio-CT ou angio-IRM) est nécessaire avant une intervention chirurgicale.
• Recherche d'une source cardio-embolique
  • ECG à la recherche d'une fibrillation auriculaire, holter
  • Echocardiographie si suspicion d'une source cardioembolique ou d'une cardiopathie structurelle

AVC ischémique

Neurologique

• Thrombolyse
  • Alteplase IV 0,9 mg/kg, dose maximale 90 mg en 60 minutes, dose initiale de 10% donnée en bolus sur 1 minute
  • PAS d'anticoagulant/antiplaquettaire durant 24h
• Absence de thrombolyse
  • Double anti-aggrégation plaquettaire par aspirine cardio et clopidogrel
• Thrombectomie endovasculaire
  • NIHSS ≥ 6

Hémodynamique

• Phase aiguë: En général, une chute précipitée de la TA doit être évitée dans l’AVC ischémique, parce qu’une aggravation durable du déficit neurologique peut survenir.
• US doppler des vaisseaux du cou: confirmation d'une sténose de haut grade.
  • Alternative: si sténose de haut grade ou si US doppler indisponible: angio-CT ou angio-IRM
• Prévention secondaire: cf ci-dessous

Métabolique

• Glycémie
  • Cible <10 mmol/l

AVC hémorragique

Hémorragie intra-parenchymateuse

Hémodynamique

• Phase aiguë: contrôle de la tension dans les 4-6 heures pour éviter l'extension de l'AVC
  • Cible tensionnelle 140−180 mmHg (traiter si >180 mmHg) (guidelines US)
  • Traitements entéraux: IEC, ARA, diurétiques
  • Traitements parentéraux (IV): nicardipine (Nicardipin Labatec®), clevidipine (Cleviprex®), labétalol (Trandate®)
• Anticoagulation
  • Traitement anticoagulant en cours: discuter réversion de la crase (voir la page Hémostase)
  • Pas de traitement anticoagulant en cours: pas de bénéfice à administrer un facteur VII recombinant

Neurologique

• Etat de mal épileptique
  • Pas de prophylaxie d'emblée si absence de crises cliniques ou à l'EEG
• Hypertension intracrânienne
  • Mannitol ou NaCl hypertonique peuvent réduire temporairement la pression intracrânienne
  • Pas de glucocorticoïdes
  • Drainage ventriculaire si hydrocéphalie et troubles de l'état de conscience
  • Hémorragies cérébelleuses > 3 cm: évacuation chirurgicale précoce nécessaire pour prévenir une compression du tronc cérébral et une péjoration du status neurologique

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Hémodynamique

• Risque de vasospasme accru dans les 5-10 jours après l'HSA.
• Nimodipine (Nimotop) is indicated for all nonhypotensive patients with subarachnoid hemorrhage and is associated with improved neurologic outcomes and survival.

Prévention primaire

• Sténose carotidienne asymptomatique 60-80%
  • Traitement: Statin therapy is indicated for asymptomatic carotid stenosis of 60% to 80%.

Prévention secondaire

• Sténose extra-crânienne de haut grade > 70%
  • Traitement: revascularisation: Carotid endarterectomy within 2 weeks of transient ischemic attack or nondisabling stroke is safe and reduces the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid artery stenosis.
• Sténose intra-crânienne symptomatique > 70%
  • Risque d'AVC récurrent
  • Traitement: statine
• Anti-aggrégation plaquettaire
  • Si absence de fibrillation auriculaire
  • Traitement: aspirine cardio seule au long cours dès 90 jours après l'AVC
  • Pas de bénéfice à une DAPT au long cours - augmente le risque hémorragique
• Cibles lipidiques:
  • LDL-cholestérol < 1,4 mmol/l
  • Triglycérides < 1,7 mmol/l

Références

• https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2022/revue-medicale-suisse-794/prise-en-charge-de-l-accident-ischemique-transitoire
• Update Stroke unit Patrik Michel Novembre 2019
• Antithrombotiques update 2019